A checklist to improve the quality of central venous catheter tip positioning. (6th May 2019) - Hade, A. D.
Summary: Central venous catheter insertion is a routine procedure performed by anaesthetists in the peri‐operative setting. Upper body central venous catheters are usually placed such that their tip lies within the superior vena cava or at the cavo‐atrial junction. Positioning the tip 'too low' in the right atrium has long been argued against on the basis that it increases the risk of perforation, leading to cardiac tamponade. Positioning the tip 'too high' in the brachiocephalic vein or above can also be problematic in that proximal migration can result in extravascular placement of the proximal lumen. Such an incident occurred at our hospital in 2016, resulting in extravasation of a vesicant medication causing tissue necrosis. We undertook a quality improvement project involving a standardised bundle of care and a peri‐operative central venous catheter insertion checklist with the aim of reducing the risk of such an incident re‐occurring. We conducted a three‐month pre‐intervention audit (n = 84) in 2016 and a post‐intervention audit (n = 84) in 2017. Compared with the pre‐intervention audit, the post‐intervention audit coincided with a lower rate of central venous catheter tip malpositioning (5.6% vs. 9.2%); and a higher rate of 'optimal' central venous catheter tip position in the distal superior vena cava or cavo‐atrial junction (45.1% vs. 29.2%). The central venous catheter insertion checklist also substantially improved documentation of sterility measures, insertion depth and post‐insertional documentation of tip position on chest radiograph. Abstract : 麻酔医が日常的に行う処置として, 周術期の中心静脈カテーテルの挿入がある。通常, 上半身の中心静脈カテーテルは, 先端が上大静脈内または大静脈心房接合部(cavo‐atrial junction)に位置するように挿入する。カテーテル先端の右心房内の「低すぎる」位置への挿入については, 穿孔による心タンポナーデのリスク増加に基づき, 長年異議が唱えられている。また, カテーテル先端の腕頭静脈以上の「高すぎる」位置への挿入も, 近位への移動により近位ルーメンが血管外に位置する可能性があり, 問題となる。筆者らの病院では, 2016 年に中心静脈カテーテル関連のインシデントが発生し, 発泡性薬剤の血管外漏出による組織壊死の症例を経験した。そこで, こうしたインシデントの再発リスクを低減するため, 標準化したケアバンドルと周術期中心静脈カテーテル挿入チェックリストを用いた品質改善プロジェクトを導入した。2016 年にはプロジェクト導入前(介入前)の調査(84 例), 2017 年にはプロジェクト導入後(介入後)の調査(84 例)をそれぞれ3ヵ月間実施した。介入前の調査との比較において, 介入後の調査では, 中心静脈カテーテル先端の位置不良の割合が減少し(5.6% vs. 9.2%), 中心静脈カテーテル先端が遠位上大静脈または大静脈心房接合部の「最適な」位置にある割合が増加した(45.1% vs. 29.2%)。また, 中心静脈カテーテル挿入チェックリストの利用により, 無菌対策の記録, 挿入深度, 胸部X 線写真による挿入後の先端位置の記録についても, 大幅な改善がみられた。