A retrospective review of the two-step tuberculin skin test in dialysis patients. Issue 1 (December 2016) - Foster, Rukhsana; Ferguson, Thomas; Rigatto, Claudio; Lerner, Blake; Tangri, Navdeep; Komenda, Paul
Abstract Background Reactivation of latentMycobacterium tuberculosis infection (LTBI) is a health concern for patients on dialysis or receiving a kidney transplant, as these patients are often immunosuppressed. The most frequently used test for LTBI screening in this population is the tuberculin skin test (TST). The diagnostic accuracy (sensitivity and specificity) of the TST in a contemporary North American or Western European dialysis population is unknown. Objectives Our objective was to determine the diagnostic accuracy and clinical utility of the two-step TST in patients receiving dialysis. Design This is a retrospective cohort study. Setting This study is set at four tertiary dialysis units across Winnipeg, Manitoba. Patients There are 483 chronic hemodialysis and peritoneal dialysis patients in the study. Measurements The measurements are sensitivity and specificity of the TST with respect to abnormal chest X-ray. Methods All patients received a two-step TST and assessment of risk factors for prior tuberculosis (TB) infection between February 2008 and December 2008. This cohort was retrospectively linked to our tuberculosis registry to ascertain if prophylaxis was received for LTBI. Results At an induration cutoff of 5 mm, 62 (13 %) patients had a positive two-step TST. Patients with a known Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vaccination were more likely to test positive (50 % of those with a positive TST had a BCG versus 34 % with a negative TST, p = 0.05). Using a diagnostic gold standard of an abnormal chest X-ray as a proxy for LTBI, the sensitivity of the TST was only 14 % and the specificity was 88 %. Only 8 of 62 patients with a positive TST (13 %) received prophylaxis for LTBI. None of the patients who tested negative were treated. Limitations There is a lack of a truly accurate gold standard for LTBI. Conclusions The TST has limited diagnostic and clinical utility for LTBI screening in patients on dialysis. Further research into the diagnostic accuracy of interferon-gamma release assays and a revision of LTBI screening guidelines in patients on dialysis should be considered. Abrégé Mise en contexte La réactivation d'une infection latente àMycobacterium Tuberculosis demeure une préoccupation constante pour la santé des patients recevant des traitements de dialyse de même que pour les receveurs d'une greffe puisque ces patients sont souvent immunodéprimés. Le test le plus fréquemment utilisé pour le dépistage des infections tuberculeuses latentes (ITL) chez cette population est le test cutané à la tuberculine (TCT). Néanmoins, l'exactitude du diagnostic (sensibilité et spécificité) du TCT demeure inconnue pour les populations de patients actuellement sous dialyse en Amérique du nord et en Europe de l'ouest. Objectif de l'étude Cette étude visait à évaluer la précision diagnostique et la pertinence clinique de ce test de dépistage en deux étapes chez les patients recevant des traitements de dialyse. Cadre et type d'étude Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective qui s'est tenue dans quatre unités de dialyse en centre de soins tertiaires à Winnipeg, au Manitoba. Patients La cohorte était constituée de 483 patients sous hémodialyse chronique ou sous hémodialyse péritonéale. Mesures La sensibilité et la spécificité du TCT ont été évaluées sur la base d'une radiographie pulmonaire anormale. Méthodologie Au cours de la période comprise entre février et décembre 2008, tous les participants avaient subi les deux étapes du TCT et fait l'objet d'une évaluation de leurs facteurs de risque attribuables à des antécédents d'infection tuberculeuse. La cohorte a été reliée de façon rétrospective aux registres actuels de la tuberculose afin de vérifier si les mesures de prophylaxie avaient été suivies. Résultats À la valeur seuil d'induration de 5 mm, 62 patients (13 %) ont obtenu un résultat positif au TCT réalisé en deux étapes. Les patients qui avaient été vaccinés contre le BCG (bacille de Calmette et Guérin) par le passé étaient plus susceptibles d'obtenir un résultat positif. La moitié (50 %) des patients présentant un résultat positif au TCT avaient reçu le vaccin alors que cette proportion était de seulement 34 % parmi les patients qui avaient eu un résultat négatif (p = 0, 05). À titre d'indicateur de la présence d'une ITL, le recours à une radiographie pulmonaire anormale a permis d'établir la sensibilité du TCT à 14 % alors que la spécificité s'est élevée à 88 %. Seuls huit des 62 patients ayant obtenu un résultat positif au TCT avaient suivi les mesures prophylactiques adéquates et aucun des patients ayant obtenu un résultat négatif au TCT n'a été traité. Limites de l'étude Il n'existe aucune norme de référence véritablement précise en ce qui concerne les ITL. Conclusions Le test cutané à la tuberculine s'avère d'une pertinence diagnostique et clinique limitée pour le dépistage des infections tuberculeuses latentes chez les patients sous dialyse. La fiabilité diagnostique de mesures telles que le test de libération d'interféron gamma devrait être davantage explorée. De plus, une révision des lignes directrices en matière de dépistage des ITL chez les patients sous dialyse devrait être prise en considération.