Aneurysm Tears Caused by an Aneurysm Clip Springing from the Clip Applier. (2nd February 2017) - Murai, Yasuo; Shirokane, Kazutaka; Kitamura, Takao; Matano, Fumihiro; Morita, Akio
Abstract: We experienced two cases in which aneurysm clips sprang from the applier. In case 1, a subdural haematoma from a ruptured anterior cerebral artery aneurysm was detected. When the clip was opened for final positioning, it suddenly sprang from the applier and ruptured the aneurysm. In case 2, the clip suddenly sprang from the applier as the surgeon opened the applier to clip an unruptured anterior cerebral aneurysm. These accidental phenomena are rare but dangerous. We present these cases to help prevent similar occurrences in the future. Video recordings of actual procedures can point to potential mechanisms and help reduce the incidence of this complication. RÉSUMÉ: Ruptures d'anévrisme causées par une pince projetée d'un applicateur. Nous avons fait l'expérience de deux cas au cours desquels des pinces (ou clips ) utilisées pour ligaturer un anévrisme ont été projetées de leur applicateur. Dans le premier cas, on avait détecté un hématome sous-dural à partir d'une rupture d'anévrisme s'étant produite précédemment. Au moment d'ouvrir la pince en vue de sa mise en place définitive, celle-ci a été brusquement projetée de l'applicateur, ce qui a causé une rupture d'anévrisme. Dans le deuxième cas, la pince a été projetée de l'applicateur de façon inattendue tandis que le chirurgien ouvrait cet instrument pour ligaturer un anévrisme cérébral non-rompu détecté précédemment. Ces phénomènes imprévus sont à la fois rares et dangereux. Nous avons ainsi voulu présenter ces deux cas afin d'empêcher qu'ils ne se reproduisent à l'avenir. Des enregistrements vidéo d'interventions réelles pourraient faire ressortir les mécanismes potentiels en cause et nous aider à minimiser l'incidence de ce type de complication.