Implementation of an Emergency Department Sepsis Bundle and System Redesign: A Process Improvement Initiative. Issue 2 (9th September 2016) - McColl, Tamara; Gatien, Mathieu; Calder, Lisa; Yadav, Krishan; Tam, Ryan; Ong, Melody; Taljaard, Monica; Stiell, Ian
Abstract: Background: In 2008–2009, the Canadian Institute for Health Information reported over 30, 000 cases of sepsis hospitalizations in Canada, an increase of almost 4, 000 from 2005. Mortality rates from severe sepsis and septic shock continue to remain greater than 30% in Canada and are significantly higher than other critical conditions treated in the emergency department (ED). Our group formed a multidisciplinary sepsis committee, conducted an ED process of care analysis, and developed a quality improvement protocol. The objective of this study was to evaluate the effects of this sepsis management bundle on patient mortality. Methods: This before and after study was conducted in two large Canadian tertiary care EDs and included adult patients with suspected severe infection that met at least two systemic inflammatory response syndrome (SIRS) criteria. We studied the implementation of a sepsis bundle including triage flagging, RN medical directive, education campaign, and a modified sepsis protocol. The primary outcomes were 30-day all-cause mortality and sepsis protocol use. Results: We included a total of 167 and 185 patients in the pre- and post-intervention analysis, respectively. Compared to the pre-intervention group, mortality was significantly lower in the post-intervention group (30.7% versus 17.3%; absolute difference, 13.4%; 95% CI 9.8–17.0; p =0.006). There was also a higher rate of sepsis protocol use in the post-intervention group (20.3% versus 80.5%, absolute difference 60.2%; 95% CI 55.1–65.3; p <0.001). Additionally, we found shorter time-intervals from triage to MD assessment, fluid resuscitation, and antibiotic administration as well as lower rates of vasopressor requirements and ICU admission. Interpretation: The implementation of our multidisciplinary ED sepsis bundle, including improved early identification and protocolized medical care, was associated with improved time to achieve key therapeutic interventions and a reduction in 30-day mortality. Similar low-cost initiatives could be implemented in other EDs to potentially improve outcomes for this high-risk group of patients. Résumé: Contexte: En 2008-2009, l'Institut canadien d'information sur la santé a fait état de plus de 30 000 hospitalisations pour de la sepsie au Canada, soit une augmentation de presque 4000 cas par rapport à 2005. Les taux de mortalité liés à une sepsie grave et au choc septique continuent à dépasser les 30 % au Canada et ils sont passablement plus élevés que ceux liés à d'autres affections graves traitées au service des urgences (SU). Le groupe formé des auteurs a mis sur pied un comité pluridisciplinaire sur la sepsie, a réalisé une analyse du processus de soins au SU et a élaboré un protocole d'amélioration de la qualité. L'étude visait à évaluer les effets de cette marche à suivre (MS) dans la prise en charge (PC) de la sepsie sur la mortalité. Méthode: Il s'agit d'une étude avant/après menée dans deux grands SU de soins tertiaires au Canada et portant sur des adultes qui étaient suspects d'une infection grave et qui respectaient au moins deux critères du syndrome de réaction inflammatoire généralisée. Les auteurs ont examiné la mise en œuvre d'une MS globale dans la PC de la sepsie, qui comprenait la façon de signaler les cas possibles de sepsie durant le triage, l'application de directives médicales par le personnel infirmier, une campagne de formation et l'application d'un protocole modifié de PC de la sepsie. Les principaux critères d'évaluation étaient la mortalité toutes causes confondues au bout de 30 jours et l'application du protocole de PC de la sepsie. Résultats: Ont été inclus dans cette analyse avant et après intervention 167 et 185 patients, respectivement. Le taux de mortalité dans le groupe après l'intervention était significativement plus bas (30, 7 % contre [c.] 17, 3 %; écart : 13, 4 %; IC à 95 % : 9, 8-17, 0; p =0, 006) que celui dans le groupe avant l'intervention. Le taux d'application du protocole de PC de la sepsie était également plus élevé dans le groupe après l'intervention (20, 3 % c. 80, 5 %; écart : 60, 2 %; IC à 95 % : 55, 1-65, 3; p <0, 001) que dans le groupe avant l'intervention. En outre, les auteurs ont noté une diminution du temps écoulé depuis le triage jusqu'à l'évaluation des malades par les médecins, la restauration volémique et l'administration d'antibiotiques, ainsi qu'une diminution des taux d'administration de vasopresseurs et du nombre d'admissions au service de soins intensifs. Interprétation: La mise en œuvre de cette MS globale et pluridisciplinaire dans la PC de la sepsie au SU, comprenant un repérage plus rapide des cas visés et l'application du protocole de soins médicaux, a été associée à une diminution du temps écoulé avant la réalisation d'interventions thérapeutiques importantes et à une diminution de la mortalité au bout de 30 jours. Il serait possible de mettre en œuvre des initiatives similaires, peu coûteuses, dans d'autres SU et d'améliorer ainsi les résultats cliniques dans ce groupe particulier de patients à risque élevé.